Paralysie complète du nerf cubital suite à une arthrolyse du coude

Une patiente a subi, le 21 mai 2003 dans un établissement privé de santé une arthrolyse du coude, à la suite de laquelle elle a présenté une paralysie complète du nerf cubital

la patiente saisit une commission régionale de conciliation et d’indemnisation ( CRCI ) pour obtenir l’indemnisation de ses préjudices résultant de la paralysie du nerf cubital

L’ avis de la commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI)conclut à un accident non fautif mais limite l’indemnisation de la patiente par l’ONIAM à 40 % du montant de ses préjudices au motif que les pathologies dont elle était atteinte la rendaient plus vulnérable à la complication survenue.

L’ONIAM émet 2 offres d’indemnisations.

la patiente refuse les 2 offres de l’ONIAM et saisit la juridiction judiciaire.

Expertise médicale judiciaire

Un médecin expert judiciaire est désigné et relève que:

• La patiente a bénéficié en novembre 2002 de massages au niveau de son coude droit qui présentait des séquelles d’une facture ancienne remontant à l’enfance, ce qui a justifié une consultation médicale qui a conduit à la réalisation le 28 novembre 2002 d’une artériotomie pour ablation d’un volumineux corps étranger par voie latérale
• que la situation ne s’améliorant pas, la patiente a été prise en charge par un chirurgien qui, le 23 mai 2003, a réalisé une arthrolyse du coude droit par voie postérieure transtricipitale qui a provoqué une paralysie du nerf cubital confirmée par un électromyogramme du 30 mai 2003
• L’atteinte du nerf cubital s’est postérieurement très nettement améliorée avec persistance d’une atteinte motrice (fléchisseur profond du 5ème doigt et 4ème interosseux palmaire) et sensitive sans anomalie majeure attestée par un électromyogramme du 20 mars 2006
• En pré opératoire, la patiente n’avait aucun trouble clinique dans le territoire du nerf cubital et il n’y avait pas d’atteinte pré existante clinique de ce nerf ;il y avait donc tout au plus une prédisposition à une éventuelle compression du nerf au coude
• L’intervention a été réalisée sur un coude traumatisé dans l’enfance qui avait gardé comme séquelle un cubitus valgus important de 30° alors que de l’autre côté, il a sa valeur physiologique de 10°. Le cubitus valgus, en tant que tel, peut contribuer à la compression du nerf cubital au coude d’après la littérature ; ce n’est pas le cas en pré opératoire chez la patiente.
• L’intervention a consisté à réaliser une arthrolyse du coude et il y a eu manifestement un gain en flexion de 35° ; il est admis dans la littérature que le nerf cubital dans la gouttière épitrochléo olécranienne est davantage comprimé en flexion qu’en extension .ce gain en flexion sur un canal un peu limite dans un contexte de cubitus valgus est sans doute à l’origine des troubles neurologiques rencontrés ; ce sont habituellement les fibres motrices les plus atteintes dans ce type de lésion mais l’atteinte motrice n’est jamais exclusive.
• au vu du dernier électromyogramme, l’atteinte est essentiellement motrice ; il apparaît donc au total que le chirurgien a mené selon les règles de l’art son intervention chirurgicale avec libération du nerf cubital mais c’est le gain de mobilité sur un coude avec état antérieur qui a favorisé la complication « 
• au vu de ces données, l’accident médical non fautif ne peut être dissocié de l’état antérieur de la patiente connu en pré opératoire, constitué de prédispositions anatomiques : gouttières épitrochléo olécranienne étroite, cubitus valgus important et qui n’est pas étranger à la complication survenue

Pas d’indemnisation par l’ONIAM en l’absence d’anormalité du dommage

Le 11 septembre 2013, la Cour d’appel d’Aix en Provence rejette la demande d’indemnisation de la patiente considérant que les conditions d’une indemnisation par l’ONIAM  ne sont pas remplies en l’absence d’anormalité du dommage, la survenue du dommage étant liée à l’état initial de la patiente.

La patiente se pourvoit en cassation.

La Haute Juridiction rejette le pourvoi estimant :

Qu »est anormal le dommage directement imputable à un acte de soins qui n’est pas en relation causale certaine et directe avec l’état de santé initial du patient ; qu’il résulte des énonciations de l’arrêt attaqué que, selon le rapport établi par l’expert judiciaire, l’état de santé préexistant de Mme X…,  » difficile à préciser sur le plan fonctionnel  » et occasionnant  » tout au plus une prédisposition à une éventuelle compression du nerf au coude « , n’a fait que  » favoriser la complication « , sans se trouver dans un lien de causalité certaine avec la paralysie cubitale survenue ; qu’en considérant que, compte tenu de cette situation, les conséquences dommageables de l’intervention chirurgicale litigieuse  » ne peuvent être considérées comme anormales au regard de l’état de santé de Madame X…comme de l’évolution prévisible de celui-ci « , de sorte qu’aucune indemnisation n’était due par l’ ONIAM »

Cour de cassation, civile, Chambre civile 1, 4 février 2015, 13-28.513

Cette jurisprudence confirme une position très restrictive du juge judiciaire en matière d’indemnisation des patients par l’ ONIAM en cas d’accident médical non fautif. Les précisions du rapport d’expertise médicale ont été déterminantes pour l’appréciation des juges.

Dès qu’un état antérieur contribue à la survenue d’une complication de l’acte médical, le dommage subi par le patient ne peut être qualifié d’anormal.