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Incapacité temporaire et incapacité professionnelle contractuelle

Pour l’assureur de personnes, un assuré est considéré en état d’incapacité temporaire lorsqu’à la suite d’un accident ou d’une maladie, il se trouve dans l’incapacité reconnue médicalement d’exercer une activité quelconque, professionnelle ou non, et même à temps partiel.
Pour l’assureur, dans le domaine contractuel, les modalités de l’incapacité temporaire, définies lors de la souscription du contrat, ne sont pas toujours superposables à celles fixées en droit commun  et par le régime général de la Sécurité sociale (article L341-1 du code de la Sécurité sociale) .

L’assureur devra, ou non, verser des prestations définies dans le contrat (indemnités journalières, prise en charge totale ou partielle des mensualités de remboursement de prêts bancaires, exonération de primes…). Les modalités de prise en charge sont définies dans le contrat avec parfois des exclusions générales ou particulières déterminées à la souscription selon l’appréciation du risque.
Les versements pourront être déclenchés à l’arrêt des activités professionnelles ou habituelles, à la date de consolidation, après un certain délai de franchise… et selon la cause du sinistre (maladie, accident, hospitalisation)…
Il faut préciser que la prise en charge cesse si l’assuré est reconnu capable d’exercer une activité professionnelle ou non professionnelle, même partielle.

Incapacité temporaire contractuelle et expertise médicale

L’incapacité professionnelle a un certain nombre de particularités spécifiques à l’assurance de personnes.
Aussi, la mission confiée aux médecins experts s’inscrit dans le cadre contractuel qui lie l’assuré et l’assureur.
pour le médecin expert, en cas d’incapacité, il conviendra de préciser si l’incapacité temporaire est, ou non, médicalement justifiée et, si elle ne l’est pas, depuis quelle date ; s’il s’agit d’un accident, de maladie, de grossesse, de pluripathologies, en déterminant laquelle précisément est responsable de l’incapacité temporaire (certaines affections ayant pu être exclues du contrat à l’entrée dans l’assurance).
La date du début de l’arrêt sera notée avec d’autant plus de vigilance qu’elle est proche de la date de souscription.
L’incapacité devra être déterminée comme étant totale ou partielle pour la profession exercée au moment du sinistre ou pour toute profession socialement équivalente ou non
Les particularités de chaque profession devront être très détaillées et le médecin expert précisera la date et les conditions éventuelles particulières de reprise et les rechutes possibles.

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