Qu’est ce que le dossier médical?
Le dossier médical « est un instrument de travail et d’échanges avec les autres professionnels.
Il consigne la démarche diagnostique, thérapeutique ou préventive et les soins dont la personne a bénéficié.
Le dossier médical est un outil de formation et d’évaluation, et un support d’informations indispensables pour améliorer les connaissances en santé et les pratiques dans le respect des règles en vigueur » (arrêté du 5 mars 2004).
Quel est le contenu du dossier médical?
Le dossier médical contient des informations de santé « formalisées ». C’est-à-dire les informations auxquelles est donné un support (écrit, photographie,enregistrement, etc.) avec l’intention de les conserver.
Le dossier médical doit pouvoir être consulté par des professionnels de santé ou le patient :cette consultation est plus facile si le dossier est structuré, exploitable et lisible, s’il contient des synthèses régulières, si les informations sont hiérarchisées.Tout médecin doit veiller à la qualité de cet outil.
Il n’y a pas de recommandations récentes et spécifiques concernant l’organisation du dossier médical en libéral.
Le médical dossier du médecin exerçant en libéral (cabinet médical privé) est constitué des informations recueillies par le praticien.
Il comprend les éléments qui ont été communiqués (coordonnées, problèmes de santé passés…), les examens médicaux (cliniques, biologiques et paracliniques..) effectués, les décisions du médecin prises à votre sujet, les soins effectués ainsi que les divers courriers adressés aux autres médecins intervenant dans la prise en charge du patient.
