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Prééclampsie et hypertension artérielle gravidique

L’incidence de l’hypertension gravidique est estimée entre 10 et 15 % des grossesses. Sa fréquence est voisine dans la plupart des pays d’Europe et aux États-Unis. Quelque 10 à 20 % de ces femmes (2 à 3 % de la population) ont une prééclampsie (définition v. infra), dont l’incidence, et surtout celle de sa forme grave, est en fait bien plus variable suivant les pays, nettement plus élevée dans les pays en voie de développement.

La prééclampsie est assortie d’une mortalité maternelle, variable suivant les pays, entre 0,1 et 5 pour 1 000 cas, voire bien plus dans les contrées défavorisées. Cette mortalité est largement concentrée chez les patientes ayant un syndrome HELLP.  Même si l’éclampsie (crise convulsive) est devenue un accident rare (0,56 pour 1 000 naissances),elle reste une éventualité
particulièrement grave, assortie d’une mortalité maternelle de 5%.

Hypertension artérielle gravidique

Environ 5 à 10 % des grossesses se compliquent d’hypertension artérielle. La gravité est très variable, les prééclampsies sévères mettant en péril la vie du fœtus ou de la mère représentant 1%.Le dépistage se fait obligatoirement à chaque visite prénatale par la prise de la pression artérielle et la recherche d’une albuminurie sur échantillon.

L’hypertension artérielle est définie par une pression artérielle systolique > 140 mmHg et/ou diastolique > 90 mmHg, au repos et à plusieurs reprises (au moins 2 fois espacées de 6 heures).

Il convient de distinguer:

– l’hypertension artérielle gravidique, apparue après 20 semaines d’aménorrhée, souvent chez une nullipare, et qui disparaît après l’accouchement
– la prééclampsie définie par l’association d’une hypertension artérielle et d’une protéinurie (> 0,3 g/24 h)
– l’hypertension artérielle chronique, parfois découverte à l’occasion de la grossesse, et alors présente avant 20 semaines d’aménorrhée. Elle peut se compliquer d’une prééclampsie surajoutée.

Prééclampsie

La prééclampsie est une des principales causes de mortalité et morbidité maternelle sévère.La pré-éclampsie est une pathologie grave de la grossesse, survenant à la fin du 2e trimestre ou au 3e trimestre de la grossesse.
La pré-éclampsie est responsable d’une morbidité et d’une mortalité maternelle et foetale importante.
L’évolution est imprévisible.
Les complications maternelles peuvent être gravissimes(hématome rétroplacentaire, HELLP syndrome, éclampsie,CIVD).
Le retentissement foetal comporte un retard de croissance in utero, une souffrance foetale, la prématurité induite et la mort foetale in utero.

La prééclampsie est propre à la grossesse, car c’est une maladie de l’endothélium maternel dont l’origine est placentaire. Un défaut précoce d’invasion trophoblastique des artères spiralées de l’utérus entraîne un mauvais remodelage vasculaire avec hypoperfusion de la chambre intervilleuse. Cette hypoxie placentaire induit un stress oxydant et la libération de diverses substances dans la circulation maternelle(radicaux libres, lipides oxydés, cytokines…) responsables de lésions de l’endothélium maternel conduisant aux signes cliniques de la maladie (hypertension artérielle, néphropathie glomérulaire,augmentation de la perméabilité vasculaire). La lésion placentaire peut entraîner  un retard de croissance du fœtus.

En cas d’hypertension artérielle gravidique non compliquée la surveillance  se fait en externe, mais doit être renforcée(consultation toutes les 1 à 2 semaines), au plan maternel (pression
artérielle, albuminurie) et foetale (échographie-doppler mensuelle). En cas de suspicion d’un retard de croissance intra-utérine associée, il faut une surveillance du rythme cardiaque foetal.Le repos nécessite un arrêt de travail.

Les indications du traitement antihypertenseur sont : pression systolique > 150 mmHg et/ou diastolique > 100 mmHg.

L’hospitalisation est nécessaire en cas de prééclampsie. Les décisions obstétricales dépendent de 3 éléments : la sévérité de la prééclampsie, l’état foetal et l’âge gestationnel

En cas de prééclampsie, l’hospitalisation s’impose pour juger de la gravité et envisager une extraction foetale, seul véritable traitement de la prééclampsie.

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