Monitoring fœtal au cours du travail et de l’accouchement
L’évaluation de la tolérance fœtale au travail et à l’accouchement repose principalement sur le dépistage d’épisodes d’hypoxie par l’enregistrement du rythme cardiaque foetal.
La technique de première intention permettant de dépister l’hypoxie foetale repose sur l’enregistrement du rythme cardiaque foetal.
Les modalités de surveillance du fœtus appliquées dans l’ensemble des maternités françaises s’appuient sur les recommandations françaises publiées en 2002 par l’Anaes : un monitoring
continu du rythme cardiaque fœtal pendant le travail.
Modalités pratiques du monitoring fœtal
Le rythme cardiaque fœtal est enregistré de manière continue à l’aide d’une sonde à ultrasons (effet Doppler), et le rythme est calculé à partir de la systole fœtale.
On utilise des capteurs externes, fonctionnant à travers la paroi abdominale (le plus souvent) ou de capteurs internes ou électrodes de scalp (placées sur le pôle céphalique du fœtus, meilleure qualité du tracé).
La fréquence cardiaque fœtale est enregistrée de façon concomitante aux contractions utérines à l’aide d’un capteur de pression placé sur le fond utérin (tocographie externe), ou par un
capteur placé dans la cavité utérine de manière aseptique après rupture des membranes (tocographie interne, plus précise pour mesurer l’intensité des contractions utérines et le tonus utérin de base).
Le rythme cardiaque fœtal a une fréquence de base située entre 120 et 150 batt/min (encadré), qui est le résultat de la régulation de la fréquence cardiaque intrinsèque par les systèmes
parasympathique et sympathique.
Monitoring fœtal pendant le travail
Les anomalies du rythme cardiaque fœtal peuvent correspondre soit à des anomalies de la variabilité du rythme de base, soit à des ralentissements classés selon leur durée, leur morphologie,
leur profondeur et leur survenue par rapport aux contractions utérines. Le monitoring fœtal réalisé pendant le travail permet ainsi d’évaluer la bonne tolérance des contractions utérines par le fœtus et de surveiller le déroulement du travail par l’étude de la dynamique utérine. Seule une analyse systématisée du rythme cardiaque foetal reposant sur une bonne connaissance de sa sémiologie peut permettre une interprétation reproductible entre les différents intervenants. L’interprétation des anomalies du rythme cardiaque foetal peut conduire à une décision d’extraction fœtale (par césarienne ou par forceps) afin d’éviter une situation d’hypoxie fœtale sévère.
La surveillance du travail a pour objectif de réduire la morbidité et la mortalité maternelle et périnatale. Elle passe par le monitoring fœtal continu pendant le travail, actuellement
incontournable pour le dépistage d’une hypoxie fœtale.
Monitoring fœtal lors de l’expertise médicale en responsabilité médicale
La surveillance foetale pendant le travail a pour but d’éviter l’asphyxie fœtale et ses conséquences les plus graves : le décès péri-partum et les séquelles à distance, notamment l’infirmité motrice cérébrale.
La plupart des plaintes pour asphyxie per-partum du nouveau-né à terme (ou infirmité motrice cérébrale présumée en découler) sont basées sur des anomalies du rythme cardiaque fœtal, et la présomption d’un délai excessif et/ou d’un défaut dans la prise en charge. Les difficultés pour l’obstétricien,expert judiciaire, se situent dans l’interprétation des données du travail, qui ne doivent pas se résumer à un tracé et devraient comprendre l’évaluation du contexte, la recherche de précisions diagnostiques par rapport aux anomalies constatées sur le tracé, la motivation de la conduite qui en découle, et l’adaptation du délai d’extraction aux constatations effectuées.
