Paralysie ulnaire post traumatique

La souffrance du nerf ulnaire au coude est un problème fréquent.

Il est postérieur à une articulation très mobile en flexion extension qui lui impose une course importante et un étirement.

Le nerf ulnaire a au coude une situation anatomique très particulière qui explique son importante vulnérabilité. Il est superficiel et repose sur un plancher osseux, ce qui l’expose aux contusions d’autant plus fréquentes qu’il est médial (interne) et donc exposé aux microtraumatismes répétés pluriquotidiens par le simple appui sur le coude fléchi. Il est situé en arrière d’une articulation dont les amplitudes de mobilité en flexion-extension lui imposent une course importante et un étirement susceptible de provoquer une subluxation du nerf d’autant plus fréquente que la gouttière ulnaire formée par le bord médial de l’articulation huméro-ulnaire sera encombrée par des saillies ostéophytiques, une synovite articulaire ou une formation kystique. Enfin, il est surcroisé au coude par des structures successives aponévrotiques, fibreuses ou musculaires qui, en limitant les possibilités de coulisse du nerf, favorisent son étirement et sont potentiellement compressives

Paralysie ulnaire post-traumatique  aiguë ou tardive

Formes aigues de paralysie ulnaire

Il s’agit de contusion directe, compression sous plâtre, immobilisation prolongée en flexion marquée du coude, fracture et luxation du coude, appui prolongé notamment au cours de coma ou d’anesthésie générale lorsque le coude est positionné en appui, l’avant-bras en pronation .

Formes tardives de paralysie ulnaire

Il s’agit d’une déviation en valgus ou en varus  du coude et altération du trajet du tunnel ulnaire par un cal vicieux ou un encombrement ostéophytique post-traumatique pour les formes d’expressions tardives.

La compression est située dans le tunnel cubital, 2 à 3 cm en dessous de l’épitrochlée.

Le tunnel est coiffé d’un rétinaculum arciforme (ou arcade d’Osborne) tendu entre l’épicondyle médial et l’olécrane puis entre la portion proximale des deux chefs du fléchisseur ulnaire du carpe. Il s’agit là d’un véritable syndrome canalaire, différent de l’atteinte ulnaire plus haut située dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne, le plus souvent en rapport avec des lésions traumatiques anciennes du coude  ou un appui prolongé.

L’atteinte ulnaire dans le tunnel cubital apparaît souvent sans cause apparente et se manifeste par des paresthésies du cinquième doigt et, de façon caractéristique, de la moitié externe du quatrième, plus rarement des douleurs dans le même territoire. Le déficit moteur, contrairement au syndrome du canal carpien, apparaît précocement : il touche les muscles de la main innervés par le nerf ulnaire, interosseux, abducteur du cinquième doigt, adducteur du pouce. L’amyotrophie du premier espace interosseux est précoce et alarmante.

L’atteinte du fléchisseur ulnaire du carpe est inconstante.

Il existe fréquemment un signe de Tinel au coude. Il faut également retrouver la stabilité du nerf dans la gouttière (importance pour l’indication thérapeutique).

Dans la majorité des cas, le diagnostic est facilement posé sur les seules données cliniques, mais il peut être difficile et il faut alors éliminer une atteinte plexique ou radiculaire C8.

L’examen ENMG est alors indispensable.

Il existe un ralentissement significatif de la conduction nerveuse motrice au coude, à la fois en valeur absolue et en comparaison avec la conduction sous-jacente à l’avant-bras.

Un bloc de conduction peut être observé. Cette altération focale est parfois en défaut, notamment dans les atteintes anciennes (en raison de la perte axonale).

La décision thérapeutique dépend du degré d’atteinte nerveuse.