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Expertise du traumatisme crânien

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Expertise du traumatisme crânien 2017-06-22T12:38:07+00:00

Expertise et indemnisation du traumatisme crânien

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Le traumatisme crânien (TC) est une pathologie d’incidence élevée, dont les conséquences en termes de morbimortalité sont considérables. Tous les acteurs de la chaîne de soins sont concernés et jouent un rôle primordial. Du lieu de l’accident à la réanimation spécialisée en cas de traumatisme crânien  grave, en passant par les services d’urgences et les services de neurochirurgie ou de neurologie, la prise en charge médicale et chirurgicale a un rôle majeur. Dans le cadre d’un accident avec tiers, la victime entame un processus d’indemnisation avec les assureurs, cette indemnisation dépendra exclusivement de l’évaluation du dommage corporel obtenue en expertise médicale.

Il est classique de diviser cette entité en trois groupes de définition et de prises en charge spécifiques : le traumatisme crânien grave, le traumatisme crânien modéré et le traumatisme crânien léger.

L’incidence annuelle du traumatisme crânien en France est de 155 000 cas, engendrant chaque année quelque 8000 décès et 4000 comas.

Dans le monde, l’incidence dépasse 10 millions de personnes par an.

Les causes restent dominées par les accidents de la route (50-60 %), les chutes (20-30 %), les accidents de sport et loisirs (10-20 %), et enfin les violences et agressions (10 %).

Le traumatisme crânien est la première cause de décès et de handicap chez l’adulte avant 35 ans, avec une nette prédominance masculine du fait de la surreprésentation des hommes dans les accidents de la route et dans les activités sportives.

Toutefois, l’incidence du traumatisme crânien chez le sujet âgé est croissante en lien avec les chutes

Le devenir de ces patients reste sombre dans les cas les plus graves : 60 à 75 % des traumatismes crâniens graves ne retrouvent qu’une réintégration socioprofessionnelle pauvre ou mauvaise , et une grande majorité des traumatismes crâniens modérés occasionnent des séquelles somatiques ou cognitives potentiellement responsables d’un handicap socioprofessionnel ainsi, 20 à 40% des traumatismes crâniens légers entrainent des troubles neuropsychiatriques à trois mois du traumatisme.

Cette pathologie est donc un enjeu majeur de santé publique.

Indemnisation des séquelles de traumatisme crânien

Indemniser d’une manière juste et équitable une victime d’un traumatisme crânien sous entend de réaliser une expertise médicale complète et exhaustive tant du point de vue fonctionnel que cognitif.

Ces séquelles peuvent survenir même en cas de traumatisme jugé initialement léger ou modéré. Des problèmes neurologiques persistants ont ainsi été décrits chez 7 à 33 % des patients après un traumatisme crânien modéré.

En dehors des déficits neurologiques moteurs ou sensitifs induits par des lésions focales, les séquelles neurologiques à long terme (soit plus de six mois après le traumatisme crânien) sont marquées par les déficits cognitifs et psychiatriques. Ces séquelles sont souvent chroniques et peuvent influencer fortement la qualité de vie des blessés.

Par exemple, des modifications de l’humeur, de la personnalité ou des fonctions cognitives peuvent bouleverser la vie quotidienne de ces sujets et de leur entourage.

Toutefois, une grande majorité des traumatisés crâniens modérés, symptomatiques ou non, a un scanner cérébral normal.

S’il paraît évident qu’un handicap moteur lourd ou un état pauci relationnel représentent une dépendance totale de ces patients vis-à-vis des familles et de la société, il ne faut pas négliger les conséquences sociales, professionnelles et familiales de séquelles paraissant moins invalidantes.

En effet, la grande majorité des traumatismes sont modérés ou légers, et ces victimes présentent des symptômes somatiques ou cognitifs durant les premières semaines suivant leur admission.

Les principales séquelles cognitives à long terme des traumatismes crâniens mineurs ou modérés sont une altération de l’attention et de la mémoire, en particulier de la mémoire de travail, ainsi que des fonctions exécutives.

Les séquelles psychiatriques sont également fréquentes, marquées par des perturbations de l’émotion et des comportements, avec des dépressions, des syndromes de stress post-traumatique, et une fréquence accrue d’agressivité et d’impulsivité.

La prise en charge de ces patients s’intègre dans un projet de rééducation et réadaptation par des équipes pluridisciplinaires, associant kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes, psychologues et médecins rééducateurs, et ce le plus précocement possible.

Neuropsychologie des traumatisés crâniens

Les troubles neuropsychologiques se caractérisent, dans un ordre décroissant de sévérité, par des troubles attentionnels, mnésiques et par un ralentissement psychique et moteur. Ces derniers sont des « déficits vrais », classiquement distingués des « intolérances », lesquelles sont plutôt l’expression d’une hypersensibilité au monde extérieur (fatigue, céphalées, manque d’initiative, intolérance au bruit) .

Les capacités attentionnelles et exécutives

Les troubles de l’attention divisée sont clairement établis et peuvent notamment s’illustrer par des difficultés à réaliser dans un même temps plusieurs tâches (parler et conduire, cuisiner et garder un enfant en bas âge…).

L’attention serait le déficit central de la pathologie des cérébrolésés. Les processus attentionnels constituent non seulement un élément clé dans le déroulement de la vie quotidienne, mais aussi dans la mise en place de projet sur un plus long terme.

La présence d’un syndrome dysexécutif est aussi fréquente. Il est possible de juger de sa gravité par le manque d’initiative, les troubles de la motivation, la désinhibition comportementale (impulsivité, distractibilité), les troubles de la planification, les difficultés dans la prise de décision lors d’une situation nouvelle, les difficultés de jugement et de raisonnement abstrait, mais aussi de flexibilité mentale .

Les capacités mnésiques

Les troubles mnésiques sont essentiellement de nature antérograde : l’apprentissage ainsi que la capacité à se rappeler des informations de la vie quotidienne sont particulièrement difficiles. Les troubles du langage et de la communication se manifestent généralement par une dysarthrie, rendant le discours incompréhensible, ainsi que par une dysprosodie et une aphasie (déficit quantitatif et qualitatif de la production, de la compréhension ou des deux versants pour certains cas) est souvent observée lorsque la lésion touche l’aire de Broca, de Wernicke ou le faisceau arqué, mais se rééduque assez facilement. Le versant communicatif est également appauvri (absence de mimiques faciales, posturale, inertie motrice ou, au contraire, agitation psychomotrice).

Les troubles du comportement et de la personnalité

Les troubles du comportement et de la personnalité sont également présents et d’une gravité variable : il peut s’agir de modifications sur le versant de l’inhibition (apragmatisme, manque d’initiative) ou de modifications sur le versant de la désinhibition (impulsivité, intolérance aux contrariétés et aux frustrations). Ces difficultés aboutissent parfois à des comportements antisociaux et sont associées à une agitation et une certaine agressivité pouvant nécessiter un traitement médicamenteux.

Traumatisé crânien: quelle aide humaine?

L’aide humaine est essentiellement nécessaire la journée mais parfois aussi la nuit comme dans le cas de syndrome frontal majeur séquellaire du traumatisme crânien.

Les différents types d’aide humaine suite à un traumatisme crânien:

Aide de substitution

Il s’agit de « faire à la place » qu’il s’agisse de tâches physiques comme la réalisation des activités domestiques ou de tâches cognitives, quand elles ne sont plus possibles, comme planifier l’emploi du temps du traumatisé crânien.
La substitution est totale quand la personne ne peut plus conduire.

Aide d’incitation

Du fait des troubles neuropsychologiques, le traumatisé crânien oublie de faire tel acte, il ne prend plus l’initiative ni des actes essentiels ni des actes élaborés de la vie quotidienne : il faut l’inciter, impulser l’action, lui rappeler qu’après s’être levé il faut se laver : il sait se laver, mais il ne le fera pas spontanément. Il sait qu’il doit manger, mais il ne préparera pas son repas ou ne fera pas de courses.

Aide de contrôle et de surveillance

Une fois que la tierce personne lui a rappelé l’acte essentiel ou élaboré à faire, encore faut-il en contrôler et surveiller la réalisation et le bon achèvement. Le syndrome dysexécutif constitue un handicap majeur dans la mesure où la moindre distraction va faire oublier à la personne la tâche qu’il devait ou était en train de réaliser. La surveillance du blessé traumatisé crânien pendant qu’il réalise l’acte et/ou un contrôle quand il l’a terminé est nécessaire pour vérifier que le résultat attendu est atteint.

Il s’agit également de prévenir toute prise potentielle de risque ou mise en danger.

Aide bienveillante sous le toit

La nuit, elle est nécessaire au traumatisé crânien susceptible de se lever et de se mettre en danger soit en sortant sans avoir notion de l’heure, de l’espace et du danger. Cette aide peut aussi être apportée au traumatisé crânien par l’attribution d’un logement protégé

 

 

Dans le cadre des expertises neuropsychologiques, il est souvent demandé au neuropsychologue une évaluation précise des dysfonctionnements cognitifs présentés, qu’il s’agisse de sujets présentant des troubles psychiatriques ou, plus fréquemment, neurologiques (traumatisme crânien, intoxication aux produits solvants, rupture d’anévrisme, whiplash). Par définition, toutes les fonctions cognitives peuvent être touchées, en particulier chez les patients traumatisés crâniens, les altérations les plus fréquemment rencontrées concernant cependant les fonctions mnésiques, attentionnelles et exécutives.

Le plus souvent, les missions portent sur :

  • la nature des troubles neuropsychologiques,
  • leur corrélation avec d’éventuelles lésions cérébrales,
  • l’imputabilité avec le sinistre en cause,
  • l’éventuelle date de consolidation
  • l’appréciation des postes de préjudice.

L’une des difficultés principales de l’expertise des traumatisés crâniens est l’évaluation des séquelles neuropsychologiques. Or, celles-ci représentent une cause de préjudice fonctionnel très invalidant dans la vie quotidienne et la vie sociale . Dans les formes les plus sévères, elles peuvent entraîner l’échec du processus de réinsertion sociale et professionnelle.

Mais elles restent mal connues, complexes, polymorphes et difficiles à évaluer.

Lorsqu’elle est effectuée en temps limité, l’expertise risque de prendre en compte principalement les séquelles physiques et de sous-estimer les séquelles neuropsychologiques, moins évidentes à l’entretien et moins accessibles à l’examen clinique. On a parlé à leur sujet de « handicap invisible ».

Quels sont les troubles les plus fréquents de la victime traumatisé crânien?

Les troubles décrits ici sont rencontrés dans leur expression maximale dans les traumatismes crâniens graves ; ce sont ceux-ci qui seront donc utilisés pour la description des troubles. Mais il faut avoir présent à l’esprit que les traumatismes dits modérés ou légers (particulièrement rencontrés en traumatologie maxillo-faciale) peuvent avoir les mêmes troubles, de façon passagère, ou à un bien moindre degré ; c’est donc l’intérêt de cette description.

Les traumatismes crâniens graves sont habituellement définis par un score à l’Échelle de Coma de Glasgow inférieur à 8 à l’admission à l’hôpital . Les troubles neuropsychologiques de ces blessés résultent d’atteintes focales de l’encéphale, intéressant principalement les lobes frontaux et temporaux, les noyaux gris centraux et le système limbique, et surtout de lésions axonales diffuses, qui échappent à la tomodensitométrie cérébrale, mais sont bien mises en évidence par l’imagerie en résonance magnétique. Pour certains auteurs, en dehors de quelques traumatismes ouverts très localisés (plaies par balle ou par arme blanche ou objet contondant), ces lésions diffuses seraient présentes à des degrés divers chez tous les traumatisés crâniens. On a pu corréler leur intensité à la gravité et la durée des troubles initiaux de conscience, à la gravité des troubles de la mémoire, et à la gravité des troubles du comportement. Enfin, les lésions ischémiques et anoxiques retardées, par compression de la vascularisation et hypertension intracrânienne, aggravent très souvent le tableau.

Durant la phase post-traumatique précoce de réveil du coma, la plupart des victimes de traumatisme crânien grave présentent un état confusionnel avec désorientation, troubles massifs de la mémoire et désordres comportementaux, qu’il est convenu, depuis les travaux de RUSSEL, d’appeler amnésie post-traumatique. Bien sûr il n’est pas envisageable d’effectuer l’expertise à cette phase.

Plus tard, lorsque l’état clinique est stabilisé, les problèmes le plus souvent observés sont les troubles d’attention, le ralentissement du traitement de l’information cognitive, les troubles des fonctions exécutives.

Les troubles d’attention concernent surtout l’attention sélective, c’est-à-dire la capacité à se focaliser sur un stimulus, et la capacité à partager l’attention entre plusieurs sources ou plusieurs tâches. L’attention soutenue, c’est-à-dire la capacité à rester en état d’alerte et prêt à réagir promptement à l’arrivée d’un stimulus, est moins altérée. Cliniquement, ces troubles s’expriment par la distractibilité, la fatigabilité cognitive, la difficulté à finir ce qu’on entreprend. Le ralentissement psychomoteur et cognitif, si caractéristique des traumatisés crâniens graves, peut lui aussi être la conséquence d’une réduction des ressources attentionnelles disponibles. Il n’est pas toujours évident à l’entretien, et nécessite des tests de temps de réaction (batterie TEA) pour être mis en évidence.

Les troubles de mémoire représentent la plainte principale des traumatisés crâniens graves et de leurs familles. Leur fréquence est évaluée à 20 à 30 % de ces blessés. Ils concernent surtout la mémoire explicite épisodique, c’est-à-dire la mémoire consciente et volontaire d’évènements concernant le sujet. Alors que les mémoires procédurales, c’est-à-dire les automatismes psychomoteurs et comportementaux appris de longue date et mis en jeu sans que l’individu ait conscience d’effectuer une tâche mnésique, sont habituellement conservées .

Les troubles des fonctions exécutives sont encore plus difficiles à mettre en évidence au cours de l’entretien.

Les traumatisés crâniens graves présentent ainsi une diminution des initiatives et des motivations et des difficultés de formulation de buts et de projets dans la vie ou d’identification de besoins. Ils sont aussi gênés pour repérer les moyens nécessaires, initier et organiser les étapes pour atteindre un but ou satisfaire un besoin (planification), ils ont des difficultés à exécuter une action, ils persévèrent, s’arrêtent sans vérifier l’adéquation de l’exécution par rapport au but poursuivi.

Le terme, déjà un peu ancien, de syndrome frontal post-traumatique regroupe ainsi des difficultés de mémoire et d’attention, des troubles des fonctions exécutives et des troubles de la conscience de soi avec anosognosie, sous-estimation ou méconnaissance des séquelles, irréalisme des projets . Ces derniers points sont particulièrement importants à prendre en considération dans l’expertise, puisque de tels patients ne se plaignent de rien ou du moins pas de ce qui les gêne le plus.

D’autres troubles cognitifs en relation avec des atteintes de la partie latérale des hémisphères sont possibles, mais plus rares :

  • aphasie avec surtout manque du mot et paraphasies, quelquefois associée à une apraxie dans les lésions de l’hémisphère gauche,
  • hémi-négligence et troubles visuo-spatiaux dans les lésions de l’hémisphère droit. Il a aussi été mis en évidence une atteinte des composantes pragmatiques de la communication sociale, en l’absence de toute aphasie. Bien que moins fréquents, ces troubles doivent être recherchés systématiquement, car ils peuvent représenter un handicap fonctionnel important, par exemple vis-à-vis de certaines professions.

Dans les formes les plus sévères du trauma crânien, c’est l’ensemble des processus cognitifs qui se trouve altéré. La vigilance reste réduite à distance du traumatisme, avec des capacités d’attention et de concentration très faibles ou limitées à des tâches très simples. Les troubles de mémoire, le syndrome frontal s’expriment ici avec leur plus grande intensité. Les patients paraissent incapables de prendre les décisions appropriées à la conduite de leur vie, ils sont mis en difficulté par des problèmes simples de la vie quotidienne, ils adoptent des habitudes de vie rigides, immuables, d’où toute adaptation et flexibilité sont exclues. Les perturbations comportementales sont sévères.

Les perturbations affectives et émotionnelles sont pratiquement constantes chez les traumatisés crâniens graves et aggravent les conséquences des troubles cognitifs. Elles s’intègrent chez certains patients dans le cadre du syndrome de stress post-traumatique, dans d’autres, elles évoluent pour leur propre compte. L’anxiété, les idées dépressives, la labilité de l’humeur avec hypersensibilité aux émotions prédominent, souvent aggravées par un sentiment d’incompréhension de l’entourage et des idées de préjudice. Chez les traumatisés crâniens graves, la dépression est bien plus fréquente que l’irritabilité ou l’agressivité.

Les troubles du comportement trouvent souvent leur origine dans ces sentiments de dévalorisation et de perte d’estime de soi, et/ou dans une mauvaise analyse des problèmes à résoudre ou des situations relationnelles en cours du fait des troubles cognitifs, et/ou dans un contrôle insuffisant exercé par l’appareil psychique sur des réactions émotionnelles primaires (peur, sentiment d’incompréhension et de dévalorisation).

 

Quelles sont les principales difficultés rencontrées ?

L’évaluation neuropsychologique des traumatisés crâniens reste un sujet difficile et controversé . Elle se trouve confrontée aux difficultés générales de l’évaluation neuropsychologique.

À ces difficultés s’en ajoutent d’autres, plus spécifiques de l’expertise des traumatisés crâniens.

Les batteries de tests ne peuvent être complètement standardisées, car les mêmes tests conviennent difficilement à l’évaluation par exemple de troubles discrets du traitement de l’information chez les traumatisés légers (risque d’effet plafond) et à l’évaluation des syndromes psycho-organiques complexes des traumatisés graves (risque d’effet plancher).

Enfin, l’évaluation neuropsychologique se trouve aussi marquée actuellement par des préoccupations fonctionnelles et écologiques de plus en plus vives. Beaucoup d’experts jugent les tests psychomotriques classiques abstraits et éloignés des contextes de vie quotidienne et insistent sur la nécessité d’une évaluation de l’incapacité fonctionnelle en situation concrète de vie quotidienne.

De quels outils d’évaluation dispose-t-on actuellement ?

L’expert peut documenter, par des questions au cours de l’entretien, l’orientation dans le temps et l’espace, la conscience qu’a le patient de lui-même et de ses troubles.

Il peut évaluer l’existence d’une hémi-négligence, d’une apraxie constructive et de trouble de mémoire visuelle par la copie et la restitution différée d’un dessin ou d’une figure géométrique complexe.

L’évaluation des troubles de la mémoire verbale se fait par le récit différé d’une histoire entendue.

L’attention est évaluée par le compte à rebours de 7 en 7 de Folstein et/ou l’appariement chiffre-symbole de Wechsler. Une épreuve de fluence verbale (énumérer le plus grand nombre d’animaux en une minute) renseigne à la fois sur l’attention soutenue, les fonctions exécutives et le langage. On poursuit l’examen cognitif par des épreuves de désignation et dénomination d’images, de répétition de mots ou de phrases, de lecture de mots ou de phrases, et de dénomination d’images

Une évaluation plus systématique et plus complète peut être menée avec le document européen d’évaluation des traumatisés crâniens EBIS dont 32 items sont consacrés aux déficiences neuropsychologiques et comportementales, et/ou avec l’échelle neurocomportementale NRS-R, révisée sous la direction de Levin, Mazaux et Vanier, bien adaptée à la problématique de l’expertise].

Les tests psychométriques sont le complément indispensable de l’évaluation clinique, dès lors qu’on a besoin de données quantitatives précises et reproductibles

Qui doit faire l’évaluation neuropsychologique ?

L’évaluation vise à répondre à deux questions principales:

  • repérer l’existence des troubles neuropsychologiques, qui peuvent lorsqu’ils sont discrets, échapper à l’examen clinique,
  • quantifier leur intensité et leur retentissement fonctionnel, en vue de fixer le taux de DFP qui s’y attache.

Deux attitudes se présentent ainsi à l’expert:

  • demander systématiquement l’intervention d’un sapiteur neuropsychologique
  • ou rechercher lui-même l’existence de troubles par l’entretien, et/ou l’usage d’un outil global tel que le document EBIS ou l’Échelle Neurocomportementale Révisée, puis en demander le cas échéant la précision et la quantification par des tests psychométriques.

C’est en fonction de son expérience et de sa pratique, plus souvent qu’en fonction du cas particulier, que l’expert choisira l’une ou l’autre attitude.

La réalisation et surtout l’interprétation des résultats des tests demandent une formation spécifique en neuropsychologie. Il faut compter environ une journée pour faire une évaluation psychométrique complète et détaillée, en laissant au patient des temps de repos entre les tests.

L’expert agira de même avec l’évaluation psychiatrique des modifications de la personnalité et des aspects affectifs et émotionnels. En fonction de sa formation et de son expérience, il l’effectuera lui-même ou bien il demandera l’avis d’un sapiteur lorsqu’il repérera l’existence de troubles importants. Certains sapiteurs peuvent évaluer eux-mêmes les deux dimensions.

Quand faire cette évaluation neuropsychologique?

A la différence d’autres secteurs de la pathologie séquellaire post traumatique, de nombreux travaux ont montré que chez les traumatisés crâniens, les séquelles sont quelquefois évolutives. Il existe par exemple un décalage entre les déficiences cognitives proprement dites, qui se stabilisent en général en 1 à 2 années après le traumatisme, et les stratégies d’adaptation au handicap qui peuvent se poursuivre pendant plusieurs années. À l’inverse, et c’est peut-être le plus important à retenir, les troubles émotionnels et comportementaux ne récupèrent pas de façon parallèle, et chez certains sujets ils s’aggravent même avec le temps. La dépression est plus fréquente à 5 ans qu’à 1 an après le traumatisme.

L’expert peut donc évaluer les séquelles cognitives entre 2 et 3 ans après le traumatisme. Mais il doit accepter, pour certains blessés, la notion d’aggravation secondaire à tardive dans le domaine comportemental, même si à l’évidence les lésions anatomiques ne se sont pas modifiées.

Ainsi, c’est en essayant de répondre à toutes ces questions que l’évaluation neuropsychologique, malgré sa complexité et ses faiblesses, est devenue un temps désormais indispensable, incontournable, de l’expertise médicale des traumatisés crâniens graves. Elle s’avère également nécessaire pour certains traumatisés crâniens modérés ou légers.

ÊTRE ACCOMPAGNÉ LE PLUS TÔT POSSIBLE
L’expertise médicale d’une victime traumatisé crânien se prépare longtemps à l’avance, car la phase d’évaluation par les médecins spécialisés neurologues requiert elle-même beaucoup de temps. Le suivi et le coaching de la victime et de sa famille est très important afin d’éviter une lassitude qui aboutit inévitablement à des expertises médicales mal préparées et mal documentées.

Le savez vous?

Vous avez toute liberté de choisir votre médecin et aucun expert ou médecin conseil de l’assureur ne peut s’opposer à votre choix
Les frais d‘expertise sont pris en charge par l’assureur
Dans le cadre de la loi Badinter, les frais liés à l’assistance de la victime pour l’expertise médicale sont pris en charge par l’assureur

Seul face aux médecins experts?

Il n’est pas conseillé de se rendre seul à une expertise médicale.

L’expertise médicale est la phase clé du processus d’indemnisation de votre dommage corporel

La présence d’une médecin de recours de votre choix sera capitale lors de la discussion médico-légale aux fins d’évaluation des postes de préjudice.

MISSION TRAUMATISME CRANIEN
Les troubles des fonctions supérieures ,troubles de la mémoire, de l’attention, troubles dysexécutifs peuvent empêcher toute réintégration dans une vie sociale, familiale et professionnelle. Il est capital que ces troubles soient recherchés et évalués lors des expertises médicales. Une mission d’expertise spécifique aux traumatisés crâniens doit être demandée.

ATTENTION! HANDICAP INVISIBLE
La complexité des lésions et séquelles des victimes cérébro-lésées et polytraumatisées occulte la réalité du handicap, qualifié souvent d’invisible en raison de la tardiveté et de la progressivité de son apparition.

LES HONORAIRES DE VOTRE EXPERT PEUVENT ÊTRE PRIS EN CHARGE
Suite à un accident de la route ayant occasionné un traumatisme crânien, les frais liés à l’assistance de la victime pour l’expertise médicale sont pris en charge par l’assureur. L’assistance du blessé dès la première expertise est vivement conseillée.

 

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Médecin expert de victimes depuis 2010
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