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DEMANDE DE DOSSIER MEDICAL

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DEMANDE DE DOSSIER MEDICAL 2017-06-26T08:55:00+00:00

Demande de dossier médical

Lorsqu’un patient estime avoir été victime d’une erreur médicale, la première démarche est une demande de dossier médical adressée à l’établissement ou au professionnel de santé qui a assuré la prise en charge .

Le dossier médical est le support de l’ensemble des informations recueillies à l’occasion de la prise en charge du patient. Il permet le partage des informations entre les différents acteurs de soins.

Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé ou consultant dans un établissement de santé public ou privé. Son contenu est précisé (CSP, art. R. 1112-2 à R. 1112-3):

Le dossier médical

1. Informations formalisées (consultations externes,accueil aux urgences, admission, séjour hospitalier)

Ce sont :

  •  la fiche d’identification du patient comportant le cas échéant l’identité de la personne de confiance et celle de la personne à prévenir
  •  la lettre du médecin à l’origine de la consultation ou de l’admission
  • les motifs d’hospitalisation ;
  • la recherche d’antécédents et de facteurs de risque
  • les conclusions de l’évaluation clinique initiale
  • le type de prise en charge prévue et les prescriptions effectuées à l’entrée
  • la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou le passage aux urgences
  • les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation: état clinique, soins reçus, examens paracliniques, notamment d’imagerie
  • les informations sur la démarche médicale établie dans le respect des règles du consentement aux soins
  • les éléments d’information spécialisés lorsque la prise en charge l’exige : dossier anesthésique, compte rendu opératoire, compte rendu d’accouchement, dossier transfusionnel, fiche de traçabilité des médicaments dérivés du sang et éventuellement fiche d’incident transfusionnel et consentement écrit du patient lors de situations particulières
  • les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires
  • le dossier de soins infirmiers
  • les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels
  • les correspondances échangées entre professionnels de santé.

Chaque pièce du dossier médical est datée et comporte l’identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d’identification)ainsi que l’identité du professionnel de santé. Les prescriptions médicales sont horodatées et signées ; le nom du médecin signataire doit être lisible. Les décisions thérapeutiques, et leurs éventuelles modifications, méritent d’être argumentées afin de retracer avec le plus de fidélité possible le parcours de soins du patient dans l’établissement de santé.

2. Informations formalisées en fin du séjour

Ce sont :

  • le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie
  • les prescriptions de sortie et les doubles des ordonnances
  • les modalités de sortie (domicile, autres structures)
  • la fiche de liaison infirmière

3. Informations non formalisées

Elles peuvent figurer au dossier, mais ne sont pas communicables. Il s’agit d’informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge du patient ou concernant de tels tiers ainsi que certaines notes personnelles des professionnels de santé ne contribuant pas à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention.

Transmission du dossier médical

La communication du dossier médical constitue une obligation pour les établissements de santé et un droit pour le patient.

Son principal objectif est de permettre au patient d’accéder aux informations médicales le concernant et d’assurer la continuité des soins. La loi précise que seules sont communicables les informations formalisées du dossier médical. Le droit à l’accès aux informations, qui survient le plus souvent a posteriori, ne saurait se substituer au droit à la personne d’être informée sur son état de santé que la loi a clairement affirmé.

1. Demande de dossier médical émanant du patient

« Les établissements de santé publics ou privés sont tenus de communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins, sur leur demande, les informations médicales définies à l’article L. 111-7 » (CSP, art. L. 1112-1).

Le patient n’est pas tenu de justifier la raison de sa demande du dossier médical, mais celle-ci ne peut être effectuée que par écrit, au directeur de l’établissement ou au professionnel de santé, en justifiant de son identité (photocopie recto-verso de sa carte d’identité). La demande de dossier médical doit être expédiée par courrier recommandé avec accusé de réception.

Dans le cadre d’une demande faite à un hébergeur de données (organisme agréé pour recevoir en dépôt des informations de santé à caractère personnel informatisées), celui-ci ne peut communiquer les informations qu’avec l’accord du professionnel ou de l’établissement de santé.
Seul un médecin est habilité à communiquer les informations contenues dans le dossier médical.
Les établissements de santé doivent proposer un accompagnement médical aux personnes lorsqu’elles demandent l’accès aux informations les concernant, mais le refus de cet accompagnement ne fait pas obstacle à la communication.
Le médecin détenteur de l’information peut parfois recommander la présence d’une tierce personne (proche, médecin traitant…) lors de l’accès à certaines informations pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement pourrait faire courir au patient. Les informations sont communiquées dès que le patient a exprimé son acceptation ou son refus de suivre cette recommandation.
Le patient peut prendre connaissance des informations contenues dans son dossier, soit par consultation directe sur place, soit par l’envoi de copies des documents, à ses frais, sans que ceux-ci puissent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l’envoi des documents. Dans le cas particulier de la présence d’une tierce personne lors de la consultation du dossier, à la demande de la personne ou du médecin, il est indispensable d’informer le demandeur du fait que la tierce personne aura connaissance d’informations strictement personnelles sur sa santé, et la tierce personne qu’elle est tenue pénalement de respecter la confidentialité des informations de santé de la personne
qu’elle accompagne.

Le délai de communication est de 8 jours à compter de la réception de la demande de dossier médical et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de 48 heures a été observé. Ce délai de communication est porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans au moment où l’information médicale a été constituée.

2. Demande de dossier médical par les ayants droit

Le médecin s’assure :

  • de l’absence d’opposition préalable du défunt
  • de l’identité du demandeur et de son statut d’ayant droit
  • de la justification de la demande d’accès afin de s’assurer qu’elle correspond à l’une des 3 situations prévues par le législateur : connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs droits.

Une fois ces conditions réunies, l’ayant droit a accès à l’ensemble des informations formalisées. Le refus éventuel de communication doit être motivé. Ce refus ne fait pas obstacle, le cas échéant, à la délivrance d’un certificat médical, dès lors que celui-ci ne comporte pas d’informations couvertes par le secret médical

Le savez vous?

Le savez-vous?

ERREUR MEDICALE
L’assistance par un médecin conseil expert en dommage corporel est indispensable lors de l’expertise médicale.

ETUDE DE DOSSIER
Une étude de recevabilité du dossier  est indispensable. Cette analyse médico-légale est réalisée par un médecin conseil expert en dommage corporel , expérimenté

SEUL FACE AUX MEDECINS EXPERTS?

Il n’est pas conseillé de se rendre seul à une expertise en responsabilité médicale.

Le médecin expert désigné par une CRCI ou par une juridiction doit se prononcer sur l’existence d’une faute médicale, d’un aléa thérapeutique ou encore d’une infection nosocomiale.

Face aux médecins conseils des assureurs, vous devez également vous faire assister par un médecin conseil expert en dommage corporel de votre choix.

 

 

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Médecin expert de victimes depuis 2010
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